Uitschrijfformulier

Patiënten die uit Houten verhuizen en dit aan ons door willen geven kunnen dit uitschrijfformulier invullen.

Dan kunnen wij het medisch dossier in orde maken en het meegeven of verzenden. Wilt u bovenste helft van het formulier invullen? U kunt dit, voorzien van uw handtekening, per mail (administratie@molenzoom.nl) of per post versturen.  U mag het ook afgeven aan de balie van ons centrum.